Am 22. Mai 2010 stürzte Flug Air India AI812 in Mangalore aufgrund eines Runway Overrun-Fehlers eines Piloten ab. Warum Pilot die Landung nicht abbrach, obwohl der Erste Offizier einen Durchstart rief, der einen Verlust von Leben verursachte?

Tom Farrier, ehemaliger Direktor für Sicherheit, Air Transport Association

Der eigentliche Untersuchungsbericht der indischen Regierung (GOI) über diesen Unfall (Seite auf www.skybrary.aero) sorgt für eine sehr interessante Lektüre. Ich war mit den Details dieser besonderen Veranstaltung nicht vertraut, daher war ich bereit, eine Diskussion über Crew Resource Management - CRM-Probleme zu sehen (schlechte Cockpit-Kommunikation, ein "Autoritätsgradient" zwischen dem Kapitän und dem Ersten Offizier), usw.) Zwei Passagen - eine frühe, eine weitere in der Mitte des Berichts - veranlassten mich dazu, nach einem solchen Szenario zu suchen:

berichtet, eine freundliche Person zu sein, bereit, den Ersten Offizieren mit dem Fachmann zu helfen

Information. Einige der Ersten Offiziere hatten erwähnt, dass Kapitän Glusica war

in seinen Handlungen durchsetzungsfähig und neigte dazu, anzuzeigen, dass er "IMMER RECHTS" war. "

2. "Bei diesem Unfall hatte der Erste Offizier das Unstabilisierte identifizieren können

Anflugbedingungen, aber ein steiles Gefälle hat ihn offenbar davon abgehalten, die Kontrollen zu übernehmen oder Korrekturmaßnahmen durchzusetzen. "

Sie wissen, was sie über Annahmen sagen ...

* * * * *

Am Ende meiner Lektüre war ich beeindruckt, dass ich durch eine detaillierte Dokumentation einer klassischen Kausalitätskette gegangen war, die frei von Möglichkeiten war, sie zu durchbrechen, aber letztendlich von einem erschöpften Kapitän getragen wurde, der beständig hinter dem Flugzeug und langsam war um auf die Ratschläge seines Copiloten zu reagieren, höchstwahrscheinlich wegen der einfachen alten Müdigkeit. (Lesen Sie Seite 112. Brillante Zusammenfassung.)

Meiner Meinung nach war das CRM, obwohl es in mehreren Einzelheiten fehlte, wahrscheinlich nicht dysfunktional genug, um das Ergebnis sehr zu beeinflussen, weil der Kapitän auch in anderer Hinsicht bereits unterdurchschnittlich funktionierte In der Lage zu sein, einzugreifen und einen Durchstart zu initiieren, aber es wäre eine harte und mutige Aufforderung gewesen, fast sofort zu machen. AI Express Unternehmenspolitik entsprach den internationalen Normen, wie man auf eine sich verschlechternde Situation reagiert, aber manchmal in Echtzeit Bedingungen und Persönlichkeiten schleichen sich in die Mischung ein.)

Im Jahr 1993 legte der Nationale Verkehrssicherheitsausschuss der USA (NTSB) seine erste "wahrscheinliche Ursache" vor, die speziell auf die Ermüdung der Besatzung hinwies. Ungefähr ein Jahr vor dem Unfall in Mangalore hat die stets zuverlässige David Learmount von FlightGlobal eine kurze Präsentation darüber und etwa ein Dutzend weiterer Unfälle für eine Gruppe zusammengestellt, die "Ermüdungsrisikomanagement" studiert. (Seite auf www.eurocockpit.be)

Die Quintessenz ist, dass die Leute schläfrig werden - auch Piloten - und wenn man müde genug ist, leidet die Aufgabenleistung. Aber erst in den letzten paar Jahrzehnten sind die Ermittlungsbehörden wirklich auf den Plan getreten und haben die Ermüdung per se festgenommen; es ist viel häufiger, dass sie auf eine unzulängliche Leistung irgendeiner Art hinweisen und dann aufbieten. " Müdigkeit "als Grund für den beobachteten Leistungsfehler / s.

Das Untersuchungsgericht zu AI812 befand die "direkte Ursache" des Unfalls darin, dass "Captain" den "unstabilisierten Ansatz" nicht abbrach und dass er trotz der drei Aufrufe des Ersten Offiziers, "umherzufahren", mit der Landung fortfuhr "und eine Reihe von Warnungen von EGPWS."

Der erste "beitragende Faktor" lautete: "Trotz ausreichender Verfügbarkeit der Ruhezeit vor dem Flug befand sich der Kapitän während des Fluges in einem längeren Schlaf, was zu einer Schlafträgheit hätte führen können. Aufgrund einer relativ kurzen Zeitspanne zwischen seinen Erwachen und das Herannahen führte möglicherweise zu einem gestörten Urteilsvermögen. Dieser Aspekt könnte sich beim Fliegen im Fenster des zirkadianen Tiefs (WOCL) verstärkt haben. "

Ich stimme der Beobachtung von Krishna Kumar Subramanian dahingehend zu, dass die Aufzeichnung von Schnarchen von ernsthafter Unprofessionalität geprägt ist. Piloten werden jedoch häufig in die Lage versetzt, fliegen zu müssen, wenn sie nicht vollständig ausgeruht sind. Dies kann auf Terminplanung, Reiseverzögerungen, unterbrochenen Schlaf oder eine Vielzahl anderer Faktoren zurückzuführen sein. Meistens setzt sich die Denkweise, die Learmount in seiner Präsentation als "Machopilot" genau zitiert, dar, und der übermüdete Pilot versucht, sich selbst zu wecken und weiterzumachen. Das ist aber nicht immer möglich - das Bedürfnis zu schlafen ist so tief in unserem Menschsein, dass wir immer wieder am Steuer einschlafen und uns dank "Sekundenschlaf" -Ereignissen mit momentanen, leeren Stellen wiederfinden ( Wer, was, warum: Was ist ein Mikroschlaf? - BBC News) usw.

Quoraner, die Piloten sind, hätten vielleicht vom sogenannten "NASA Nickerchen" gehört. Dieser Gedanke entstand aus der Forschung, mit der die NASA vor mehr als einem Jahrzehnt begann, herauszufinden, wie viel Schlaf Menschen brauchen, um komplexe Aufgaben effektiv ausführen zu können. (Siehe NASA Naps - NASA Science). Was viele Menschen über das Konzept der kurzen Nickerchen als Mittel zur Wiederherstellung der mentalen Schärfe vergessen, ist, dass sie letztlich gar nicht so gut funktionieren. Hier ist die Schlüsselstelle aus dem verlinkten Artikel über die Forscher "Schlussfolgerungen:

"Im Allgemeinen fanden sie, dass längere Nickereien besser waren. Keine Überraschung. Aber sie stellten auch fest, dass einige kognitive Funktionen mehr vom Nickerchen profitierten als andere:

"Zu unserer Überraschung profitierte die Arbeitsgedächtnisleistung von den Nickerchen, [aber] Wachsamkeit und grundlegende Aufmerksamkeit waren nicht sehr hilfreich", sagt [Projektdirektor Dr. David Dinges].

"Das Arbeitsgedächtnis", erklärt er, "beinhaltet, dass man sich auf eine Aufgabe konzentriert, während man andere Aufgaben im Gedächtnis behält ... und ist eine grundlegende Fähigkeit, die für die Ausführung komplexer Arbeiten entscheidend ist [wie das Steuern eines Raumschiffs]. Ein schlechtes Arbeitsgedächtnis könnte zu Fehlern führen. "Für Wachsamkeit und Aufmerksamkeit, die die Fähigkeit beinhalten, anhaltende Aufmerksamkeit zu behalten und wichtige Details zu bemerken, stellten sie fest, dass die gesamte Schlafdauer während 24 Stunden der wichtigste Faktor blieb."

(Der NASA-Artikel spricht auch beiläufig über ein Phänomen namens "Schlafträgheit", das im Bericht der indischen Regierung explizit als Möglichkeit genannt wird.)

Mit anderen Worten, der Kapitän der AI812 war genug müde, dass sein "Schlafen" ihm wirklich nicht viel von dem zurückgab, was er brauchte, um eine anspruchsvolle Annäherung und Landung ohne die übliche Radarführung zu machen er übte alle seine normalen Aufgaben einigermaßen gut aus, aber seine Wachsamkeit und Wachheit waren höchstwahrscheinlich erheblich beeinträchtigt.Er ging nicht umher, als er zuerst anrief, versuchte eine schlechte Annäherung und eine lange Landung zu retten und traf dann die schlechteste Wahl in dem Versuch, ohne die Geschwindigkeit oder die Landebahn in die Luft zu kommen, um dies sicher zu tun.

Interessanterweise ging ich den Bericht ziemlich genau durch und sah nicht viel, um darauf hinzuweisen, dass der Erste Offizier in ähnlicher Weise unter Schlafentzug stand, abgesehen von einem Hinweis darauf, dass er auf der Cockpit-Sprachaufnahme gähnte. (Die Übersichtstabelle auf Seite 11 des Der Bericht zeigt, dass er viel Ruhe in der Mannschaft hatte.) Die Art und Weise, in der CRM in diesen Tagen gelehrt wird, beinhaltet auch Erinnerungen an Copiloten / erste Offiziere, die "Sie könnten auch sterben", wenn sie nicht mit Gewalt oder gewaltsam in eine sich verschlechternde Situation eingreifen . Aber die menschliche Natur ist eine menschliche Natur, und fast jeder, der mit einem Flugzeug der Besatzung geflogen ist, hat wahrscheinlich ein paar Schrecken überlebt, wo sie sich - nach der Tat - fragen, was sie sonst noch hätten tun sollen.

Wahre Geschichte folgt. In den 1980er Jahren war ich Mitglied einer Rettungshubschrauber-Abteilung in Island, die eine ununterbrochene "Alarm" -Haltung aufrechterhielt, um einen guten Teil des Nordatlantischen Ozeans zu retten. Da wir nur eine kleine Einheit waren, bestand die einzige Möglichkeit darin, die Besatzungen durch 24-Stunden-Alarmeinsätze zu bewegen. Dazu gehörte es, gegen Mittag das Büro zu betreten, sich über das Wetter für die bevorstehende Schicht zu informieren, vielleicht ein paar Minuten mit Papierkram herumzuräumen und dann nach Hause zu gehen, um die obligatorische Crew-Pause wieder aufzunehmen.

Gegen 2 Uhr morgens, einem schönen Winterabend / frühen Morgen, wurden wir auf ein Schiff in Seenot im Süden der Insel aufmerksam gemacht. Alle trafen sich im Hangar; wir rissen das Flugzeug aus, luden die medizinische Ausrüstung ein und starteten.

Das Adrenalin verblasste, unser HC-130-Tanker-Partner flog voraus, um das Schiff zu lokalisieren, und wir ließen uns in ein monotones Dröhnen auf dem Meer nieder. Kein Radio-Geschwätz, um zu hören, keine weiteren Informationen über die Mission, die wir besprechen könnten. Ich wusste, dass meine Mannschaft ziemlich müde war (es war eine lange Zeit mit einmaligen, einmaligen Warnungen wegen Personalmangel), so dass das Fehlen von Geschwätz mich nicht störte. Ich dachte, ich würde sie ruhen lassen.

Warst du nachts immer auf einer langen, geraden Straße und hast dich plötzlich ein wenig genervt? Das passierte mir - nur ein kurzes Kinnklopfen und ein Ruck wach - und ich war zurück, aber der Schreck war ziemlich beträchtlich; Helikopter fliegen sich nicht gerade und geradeaus, wenn sie unbeaufsichtigt sind. Ich schaute verlegen zu meinem Copiloten hinüber, um zumindest den Fingerwackeln zu akzeptieren, die ich zu mir gekommen war ... aber er war kalt. Ich schaute über meine Schulter nach mein Flugingenieur - dito.

An diesem Punkt kam ich auf die Gegensprechanlage und fragte: "Ist jemand wach?" Zwei groggy Parrescue-Spezialisten, ein groggy Flugchirurg und die anderen beiden Jungs im Frontend checkten alle innerhalb von Sekunden ein, aber im Grunde war das ganze verdammte Flugzeug für eine unbekannte Zeit ein fliegenden Schlafzimmer über einem dunklen Meer ohne Horizont. Angst vor uns allen, und durch stille Zustimmung begannen wir miteinander zu reden, nur um zu versuchen, unseren Kopf im Spiel zu behalten.

Wenn ich darauf zurückblicke, bin ich froh, dass sich die Situation gelöst hat, ohne dass wir eines der anspruchsvollsten Fähigkeiten, die manchmal auf diesen Missionen benötigt werden, anwenden müssen (Nachtluftbetankung, Schweben über dem offenen Ozean ohne Beleuchtung oder Automatisierung, etc.) ), weil ich ehrlich nicht weiß, ob wir dem Job gewachsen wären.

Abhinav Singh

Fluglotse, Luftfahrt-Enthusiast und Air India News-Junkie.
Beantwortet Oct 27, 2017 · Autor hat 545 Antworten und 1.6m Antworten

Bitte besuchen Sie den folgenden Link:

https://en.m.wikipedia.org/wiki/...

Dort lesen Sie den Abschnitt Untersuchung.

Meiner Meinung nach gibt es nichts mehr, was öffentlich über den unglücklichen Vorfall diskutiert werden könnte. Es war lediglich ein Fall von Unachtsamkeit ... dann Selbstüberschätzung ... dann Missachtung der relevanten Warnung durch den Copiloten ... und schließlich mangelnde Fähigkeit, die richtigen Maßnahmen zu ergreifen .

Eine Analyse des Unfalls ergab, dass, wenn der Pilot einen Entspannungsrückstoß und ein maximales manuelles Bremsen beim Aufsetzen angewendet hätte, das Flugzeug noch innerhalb des gepflasterten Überlaufbereichs der Startbahn angehalten werden könnte. Jeder tödliche Unfall hätte so vermieden werden können. Der Kapitän hatte die lange Landung noch dadurch verschärft, dass er nach dem Einsatz der Schubumkehrer einen Durchstartversuch unternahm, der nach meinem Verständnis den Piloten nie in die Lage versetzt hätte, das Umgehungsverfahren durchzuführen, das selbst zu spät eingeleitet wurde sowohl im Voraus als auch im Voraus gewarnt (dh fast 2,5 Meilen vor dem Punkt, an dem sie auf der Piste landeten), da der Co-Pilot bereits richtig eingeschätzt hatte, dass sie die Landebahn berühren werden, wenn sie die Landungsroutine fortsetzen viel weiter vorne als die markierte Landing Zone, wo das Flugzeug idealerweise landen sollte.

Es war alles sehr unglücklich, und aufeinanderfolgende Fehler und Fehleinschätzungen durch den Befehlshaber des Kommandos wurden zu einem so großen Fehlverhalten.

Krishna Kumar Subramanian

arbeitete bei Air India (1971-2006)
Beantwortet 29. Oktober 2017 · Autor hat 2.5k Antworten und 3m Antworten Ansichten

Weiter zum Wikipedia-Bericht über den Flug: Das Flugzeug wurde von Captain Zlatko Glušica, einem Vertragspiloten aus dem Ausland, befehligt, der laut NTSB "der erste Fall von Schnarchen war, der auf einem Cockpit Voice Recorder (CVR) aufgenommen wurde". Diese Art von furchtbar unglücklichem, professionellem Fehlverhalten hatte zweifellos Auswirkungen auf seine Entscheidung, zu landen, selbst wenn der Copilot ihn warnte, herumzugehen.

Nicholas Irland

ehemaliger Rentner (2006-2017)
Beantwortet 6. Februar 2017 · Autor hat 713 Antworten und 136.4k Antwortansichten

Zumindest, weil es in Air India viele Ex-Militärpiloten gibt und junge Leute nicht gewohnt sind, mit ihren Senioren zuzustimmen oder mit ihnen zu streiten.

Flugreisen in Indien, Air India (Fluggesellschaft Indiens), Flugunfälle und Zwischenfälle, Flugreisen, Indien